病历质量、病案管理工作制度与岗位职责 第一章：病历书写规范 一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。 二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24 小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。 四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。 六、度量衡单位一律采用中华人民共和国 法 定计 量单位。 七 、疾病诊 断 名称、编 码 依 照“国 际 疾病分类 ”（ ICD-10） 书写，手 术 操 作名称依 照ICD-9-CM-3 书写。疾病名称应主 次 分清 、顺序排 列 ，不可书写不恰 当的简 称。 八 、住院病历书写规定 1、病案首 页 填 写按照《三门 县 人民医院病案首 页 填 写说 明 》书写。 2、病案医嘱 单按照医嘱 制度相关规定进 行 填 写。 3、住院病历必须记录为 患 者制定的具 体和可行 的诊 疗 计 划 （ 包 括 ） 首 次 病程 记录需由 经 治 医师 或值 班 医师 在 患 者入 院8小时内完成 ； 入 院录由经 治 医师 在 24小时内书写，主 治 医师 首 次 查 房 记录于 患 者入 院48小时内完成 。转出 记录在 转 科 前 完成 （ 紧 急 情 况 可允 许 转 入 后 6小时内完成 ），转 入 记录由 转 入 科室 医师 于 患 者转 入 后 24小时内完成 ； 抢 救 记录在 抢 救 结 束 后 6小时内完成 。出 院记录在 患 者出 院医嘱 开 立 后 24小时内完成 ； 死 亡 记录于 患 者死 亡 后 24小时内完成 。 日常 病程 记录：对 病情 危 重 患 者应当根 据 病情 变 化 随 时书写病程 记录，每 天至 少 1 次 ，记录时间应当具 体到 分钟 ； 一级 护 理患 者每 天 记录病程 一次 ； 对 病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录；专项的知情告知书（72 小时知情谈话、输血谈话、...
