起来拆书 24 期：错误的瑞士奶酪模型是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。错误可以分为几种：真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误的人结合。中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果如果你想起他的好，还可以复合。疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白，流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。造成错误的原因也不同因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。造成错误的诱因也可以分几种：跟人员有关：又被女神拒绝了。跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？跟其它因素：时机、气候、情绪、等等针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。''瑞士奶酪模型〃也叫“Reason 模型〃或''航空事故理论模型〃，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为'瑞士奶酪模型”。一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。需要高度可靠的组织结构，会主动收集和分析到人犯错误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，不断研究系统降低飞行事故率基础上的航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，在这些行业围绕这个模型核心理念发表了大量的研究论文。瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成...
