1 尊敬的先生/女士： 您好
这份问卷旨在了解脑血管意外后排尿及相关情况，为患者个性化管理提供依据（尿失禁是指不自主的尿液流出，并带来明显不便；尿潴留是指膀胱内积有大量尿液而不能排出;混合型排尿障碍）
请您协助我们逐条填写并在“□”打“ √ ”，注意不要漏项
感谢您的配合
神经源性膀胱个案护理资料 编号： 一、基本资料 1
住院号： 4
联系电话： 7
家庭详细住址： 8
性别：□男 □女 9
婚姻状况：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 10
教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 11
职业：□工人 □农民 □学生 □教师 □干部 □职员 □医务人员 □个体 其 它 12
医疗 费 用 ：□自费 □公 费 □城 镇 保 险 □新 农合 □其 他 13
体 格 检 查 ：身 高 m，体 重 kg，BMI 指数 【 体 重 (kg)/身 高m2 (m)】 = 14
医疗 诊 断 ： 15
既 往 史 ：□高血压 □糖 尿病 □冠 心 病 □高血脂 症 □高尿酸 血症 □慢 性咳 嗽 □周 围 血管病 变 □帕 金 森 症 □脊 椎 病 其 他 ： 16
手 术 史 （盆 腔 /脊 柱 ）：□否 □是： 17
用 药 史 （长 期 服 用 药 物 ）：□否 □是： 18
女性：孕 （ ）产 （ ） ，□阴 道 分 娩 □剖 宫 产 产 伤 ：□否 □是 □绝 经 □曾 做 妇 科 手 术 □以上均 无 19
男性：□前 列 腺 增 生 □曾 做 泌 尿手 术 □以上均 无 20
吸 烟 史 (指>1支 /天 ，超 过 半 年)： □不吸 □吸 烟 (烟 龄： ) 21
饮 酒 史 (指饮 酒 1两 /天 或 1斤 /周 )： □不饮 酒 □饮 酒 二 、相关功能的评 估 22
心 理状况评 价 （附 表 1）： 2
