一、科室管理1、科室介绍2、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料3.1 科室年度工作计划、总结。3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件）3.4 科务会记录本3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）3.6 科室获得的荣誉和奖励3.7 科室排班本4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录二、法律法规及制度流程1、卫生法律法规 2、医院规章制度（见《医院管理资料汇编》）3、应知应会手册、意外应急预案4、科室各级人员岗位职责、工作制度5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南6、临床工作流程和操作流程三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现 PDCA 的资料3、临床路径记录，并有体现 PDCA 的资料 3.1.目录：病种 3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准 3.3.临床路径小组、成员及分工、职责 3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 3.5.退出原因分析记录 3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用） 3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率 3.8.临床路径检测指标汇总表 3.9.科室的持续改进记录。4、手术治疗管理与持续改进5、出院随访记录，并有体现 PDCA 的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现 PDCA 的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现 PDCA 的资料 12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 12.2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4.死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本 13、开展新技术新项目相关材料14、医疗技术准入管理四、合理用药1、抗菌药物合理使用管理规定 2、抗菌药物分级管理制度3、围手术期抗菌药物管理规定4、医院基本药物目录5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录6、激素类药物使用管理7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范8、科室排序前十位药物使用情况分析9、药物不良反应登记本（药物管理相关规定及记录，并有体现 PDCA 的资料）五、医院文件2011－2013 年医院文件六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关...
