临高县中医医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，分管院长任组长，主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行海南省卫生厅《海南省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4 纸，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求
（四）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24 号）文件的相关要求
三、病历质量控制标准执行海南省卫生厅《海南省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程
2．各科室由科室主任或主管医师对新入科的进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求
3．医院每年组织 1-2 次全院性的病历书写规范讲座
（二）环节质量控制环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前
