在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中
个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 3．年龄： （1）21-30 岁 □ （2）31-40 岁 □ （3）41-50 岁 □ （4）51-60 岁 □ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症
【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病
⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2 项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病
【多选】 ⑴颈椎 病 □ ⑵慢性骨 关 节 病 □ ⑶骨 质疏 松 □ ⑷慢性胃 炎 □ ⑸胃 溃 疡 □ ⑹病毒 性肝 炎 □ ⑺ 白 内 障 □ ⑻ 青 光 眼 □ ⑼ 外 周 血管病 □ ⑽ 甲 状腺 疾病 □ ⑾ 慢性肾 脏疾病 □ ⑿ 肺 结 核 □ ⒀ 哮 喘 □ ⒁ 痔 疮 □ ⒂ 前 列腺 增 生 □ ⒃ 恶 性肿 瘤 (请详 述 ) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □ 7 ．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病
请注明：________________ 8
过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗
⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B 您对什么食物过敏吗
⑴没有 □ ⑵有（请详述）________□ C 您有对什么药物过敏吗
⑴ 有 □ ⑵
