在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 3．年龄： （1）21-30 岁 □ （2）31-40 岁 □ （3）41-50 岁 □ （4）51-60 岁 □ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2 项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎 病 □ ⑵慢性骨 关 节 病 □ ⑶骨 质疏 松 □ ⑷慢性胃 炎 □ ⑸胃 溃 疡 □ ⑹病毒 性肝 炎 □ ⑺ 白 内 障 □ ⑻ 青 光 眼 □ ⑼ 外 周 血管病 □ ⑽ 甲 状腺 疾病 □ ⑾ 慢性肾 脏疾病 □ ⑿ 肺 结 核 □ ⒀ 哮 喘 □ ⒁ 痔 疮 □ ⒂ 前 列腺 增 生 □ ⒃ 恶 性肿 瘤 (请详 述 ) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □ 7 ．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B 您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述）________□ C 您有对什么药物过敏吗？ ⑴ 有 □ ⑵有（请详述）___________ □ D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴ 有 □ ⑵有（请详述）___________ □ E 您一年中什么时间过敏？ ⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A 您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述）_______ □ B 您...
