肝功能损害病人手术的麻醉 【概述】 肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒 物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主 要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代 谢，脂肪酸的 β 氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作 用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。 造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功 能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。 严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手 术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效 的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。 1. 肝功能损害病人的病理生理 (1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为 “高排低阻”。可能与 N O 、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张 有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物 的反应性降低。 血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛 固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水 肿。 (2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死 细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综 合征和心肺功能衰竭。 胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作 用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使 肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增 加，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核 粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。 (3) 肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的 能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、 低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是 内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质 缺血；同时细胞因子使肾...
