胃溃疡的病例书写VIP专享

定西市中医院住院病历 姓名：安经 科别：外科 住院号：122591 - 1 - 出 院 记 录 2015 年5 月 日10 时 患者xxx、男、70 岁、因上腹胀痛不适5 年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗 天。 入院情况：患者因“上腹胀痛不适5 年，加重一月”入院。入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B 超示：胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音5 次/分，未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。 入院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过：入院后完善相关 检 查，积 极 给 予 抗 炎、补 液 、营 养 支 持及对 症 治疗。 出院情况：患者一般 情况良 好 ，腹胀、腹痛消 失 ，无恶 心呕 吐 。腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触 及，未及移动性浊音，患者及家 属 要 出院，观 察 病情变 化 无特 殊 ，可 办 理 出院。 出院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 定西市中医院住院病历 姓名：安经 科别：外科 住院号：122591 - 2 - 西医诊断：1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。 住院医师：xxx 定西市中医院住院病历 姓 名 ： 安 经 科 别 ： 外 科 住 院 号 ： 122591 - 1 - 入 院 记 录 姓 名 ： xxx 出 生 地 ： xxx 性 别 ： 男 常 住 地 址 ： xxx 年 龄 ： 70 岁 入 院 时 间 ： xxx 民 族 ： 汉 记 录 时 间 ： xxx 婚 况 ： 已 婚 发 病 节 气 ： 立 夏 职 业 ： 农 民 病 史 陈 述 者 ： 本 人 主 诉 ： 上 腹 胀 痛 不 适 5 年 ， 加 重 一 月 。 现 病 史 ： 患 者 5 年 前 出 现 上 腹 部 胀 痛 ， 伴 反 酸 、 恶 心 ， 无 明 显 发 热 、畏 寒 、 嗳 气 、 呕 血 和 黑 便 等 ， 皮 肤 、 巩 膜 无 黄 染 ， 大 、 小 便 正 常 。 在 当...