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胃溃疡的病例书写

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定西市中医院住院病历 姓名:安经 科别:外科 住院号:122591 - 1 - 出 院 记 录 2015 年5 月 日10 时 患者xxx、男、70 岁、因上腹胀痛不适5 年,加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗 天。 入院情况:患者因“上腹胀痛不适5 年,加重一月”入院。入院后查:1.血常规:WBC6.2x109g/L,Hgb140g/L,中性粒细胞 48%;2.尿常规:(-);3.心电图:正常;4.B 超示:胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃镜:慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体:腹平,未见肠型和胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,上腹部有轻度压痛,无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音5 次/分,未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院,门诊收住我科。 入院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过:入院后完善相关 检 查,积 极 给 予 抗 炎、补 液 、营 养 支 持及对 症 治疗。 出院情况:患者一般 情况良 好 ,腹胀、腹痛消 失 ,无恶 心呕 吐 。腹平软,无压痛、跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触 及,未及移动性浊音,患者及家 属 要 出院,观 察 病情变 化 无特 殊 ,可 办 理 出院。 出院诊断: 中医诊断:胃痛 湿热型 定西市中医院住院病历 姓名:安经 科别:外科 住院号:122591 - 2 - 西医诊断:1.胃溃疡; 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱: 1.注意休息、加强营养;2.清淡饮食;3.门诊随访。 住院医师:xxx 定西市中医院住院病历 姓 名 : 安 经 科 别 : 外 科 住 院 号 : 122591 - 1 - 入 院 记 录 姓 名 : xxx 出 生 地 : xxx 性 别 : 男 常 住 地 址 : xxx 年 龄 : 70 岁 入 院 时 间 : xxx 民 族 : 汉 记 录 时 间 : xxx 婚 况 : 已 婚 发 病 节 气 : 立 夏 职 业 : 农 民 病 史 陈 述 者 : 本 人 主 诉 : 上 腹 胀 痛 不 适 5 年 , 加 重 一 月 。 现 病 史 : 患 者 5 年 前 出 现 上 腹 部 胀 痛 , 伴 反 酸 、 恶 心 , 无 明 显 发 热 、畏 寒 、 嗳 气 、 呕 血 和 黑 便 等 , 皮 肤 、 巩 膜 无 黄 染 , 大 、 小 便 正 常 。 在 当...

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