医院医疗质量简报(2015年第3期)内部资料注意保存医务科质控科编医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。在分管院长的带领下，质控科联合医务科、科教科、药剂科、护理部、院感科对全院各科室医疗质量情况进行了全方位检查。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、三级医师查房、合理用药、临床路径、各种科室质量管理记录（本）、医疗教学、护理质量、院内感染监控等。从检查情况分析近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。以下是第三季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）：一、第二季度病区总体终末质量指标完成情况1、全院入院人数人、与去年同期相比增人。2、全院出院人数人、与去年同期相比增人。3、住院三日确诊率为99.8%。4、病床使用率183.9%，与去年同期相比增15.2%；5、出院病人平均住院8.2日，与去年同期相比增0.5天；6、病床周转次数60人次/月，与去年同期相比增2人次/月；7、病床实际工作日505.7天，与去年同期相比增35天；8．治愈率61.6%，与去年同期相比增3.1%；9．死亡率0.2%，与去年同期相比减0.1%；2012年第三季度病区总体终末质量评比统计表项目科室住院三日确诊率(%)治愈率(%)好转率（%）病死率(%)实际开放总床日数（天）实际占用总床日数（天）平均开放床位数（天）平均病床工作日(天)病床使用率(%)病床周转次数(次/季)出院病人平均住院日(天)全院99.861.634.90.2115.3212.141.9505.7183.9608.2二病区10035.258.60.169.823.336651.9237.151.612.5三病区99.597.91.2011.61642381.6138.8101.13.5临床科室医疗质量综合检查统计表（总计100分）二、病历质量管理中存在共性问题（一）、运行病历存在的共性问题：1.知情同意书医生签名不全，各种医疗文书内容简单，重点不突出，流于形式，达不到沟通的。2.首次病程记录内容大多混乱，病史特点不精简，不能够体现特点。3.上级医生查房记录上级医生未签名。4.入院记录及病程记录未及时行手签名。5主诉不规范，直接把诊断写成主诉。6现病史中主次不分。7.查房记录黏贴复制明显，内容雷同，不能够体现医疗质量。8.无高额诊疗同意书。9.病历基本按照规定时间完成，拖欠病历现象明显好转，但仍有未及时归档情况发生。（二）、归档病历存在的共性问题1、出院时情况无转归；缺生命体征，缺专科情况；出院小结上医师签名不全。2、出院医嘱无实质性内容。3、输血记录仍有不规范，血袋号漏记录，缺输血后评价4、院感页漏填。5、病程记录中对重要异常检查结果未分析，重要治疗措施无记录。6次要诊断有漏诊现象。7疑难病历讨论有漏记录现象。三、全院临床医疗质量中普遍存在问题1、交接班本普遍存在漏项情况，接班记录过于简单。、2、疑难病例讨论存在未总结经验及教训。项目科室医疗质量排名护理质量排名合理用药排名医院感染排名总分总排名二病区38.36838.7229.729.75396.534三病区38.4738.4149.819.7496.3153、会诊内容基本未体现在病程记录中。4、医疗文书:详见病历质量管理存在的共性问题。5、合理用药：抗生素使用率居高不下，存在使用时间长，选择不当。四、持续改进与措施1、各科主任要把医疗质量管理放在工作的首位，加强管床医生的责任心。对执行各项诊疗常规、医疗工作制度、服务规范过程中可能发生的问题，要严格把关。一经发现应立即纠正，确保医疗质量和医疗安全。2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，自觉地、随时地实行质量自我检查、自我管理，一旦在医疗工作中发现问题应及时纠正。3、科室质控小组要充分发挥其作用，进一步完善科室质量管理体系，尽快恢复有效的质控活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院整体医疗质量的持续改进。4、各科室要加强医疗文书规范书写，提高医疗文书内涵，加强临床实习带教，提高我院临床教学医院的声誉。5、各科室要加强抗生素合理应用管理，降低抗生素使用率。提高目标检查及病原送检率。提高医疗质量是我们长期的奋斗目标，希望各级医务人员在医疗活动中能严格遵守各项医疗核心制度、诊疗常规和操作规程，认真履行岗位职责。坚持以病人为中心，使来我院就诊的患者得到及时、有效、安全的治疗。医务科质控科2015年9月25日
