供货单元发卖人员审核表审核日期： 年 月 日供货单元名称发卖人员姓名身份证号户口地址地住址发卖人员 联系地址单元 联系在公司所属员及职务有无购销员资格授权委托书开具日期授权委托书截止日期授权发卖地区授权发卖品种〔类别〕审核人员定见 审核人员：年 月 日质量员定见 质量负责人：年 月 日审批定见 企业负责人：年 月 日备注附件：加盖供货单元公章原印章的发卖人员身份证复印件；加盖供货单元公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权发卖的品种、地区、期限；合格供货方一览表档案编号企业名称合格供货方〔首营企业〕审批表 编号：填表人：建档日期： 年 月 日企业名称经营方式 □ □出产批发 地址年发卖额万元法定代表人 业务联系人 企业负责人 药品经营许可证 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止药品出产许可证 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止 GSP 证书 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止 GMP 证书 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止营业执照 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止法人授权委托书 □ □有无 有效期年 月 日至年 月 日止印章、随货同行单〔票〕样式 □ □有无组织机构代码证 □ □有无税务登记证 □ □有无质量包管协议 □ □有无采购人员定见 业务负责人：年 月 日实地考察□ □已通实地考察不需实地考察 。 考察人：年 月 日质量员综合评价 质量负责人：年 月 日审批定见 企业负责人：年 月 日备注 附件：加盖其公章原印章的以下资料：〔一〕 药品出产许可证 或者 药品经营许可证 复印 件；〔二〕营业执照及其年检证明复印件；〔三〕 药品出产质量办理尺度 认证证书或者 药品经营质量办理尺度 认证证书复印件；〔四〕相关印章、随货同行单〔票〕样式； 〔五〕开户户名、开户银行及账号；〔六〕 税务登记证 和 组织机构代码证 复印件。〔七〕质量包管协议。首营品种审批表 编号：填表人：建档日期：年 月 日药品通用名称品种类别□ □ 处方药OTC商品名称 剂 型□ □□颗粒剂片剂 其它批准文号储存条件有效期出产企业GMP 证书号规格装箱规格适应症出厂价零售价供货联系人 邮箱质量状况 □ □该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有无采购员定见 业务负责人：年 月 日质量员综合评价 质量负责人：年 月 日审批...
