医疗机构地址变更部门（盖章）：河南省卫生厅审批事项名称医疗机构设置及执业许可审批事项子项名称医疗机构地址变更事项是否属于并联审批类：否是否即来即办事项（即当天办结的事项）否是否需要收费否是否出证办结是事项属于企业类还是个人类医疗机构审批事项类别行政许可规定办理时限20个工作日承诺时限20个工作日拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）夏祖昌领导办公电话及手机审核业务科室医政处负责人田常俊负责人办公电话及手机65897799承办人刘笑天承办人办公电话及手机65897862受理地点行政审批服务中心受理人李琴嵇玉英受理人办公电话及手机65927585审批环节（如受理-承办-审核-批准-办结）受理-承办-审核-批准-办结法律依据（含设定依据和实施依据）《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条申报条件由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。申请表格名称（附样表）医疗机构申请变更登记注册书审批最终决定机关河南省卫生厅所出证照或批准文件名称医疗机构执业许可证申报材料：1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、所在地地名管理部门出具的证明书。医疗机构因迁移变更地址的，除以上材料外，还应提交以下材料：（1）医疗机构用房产权证明或者使用证明；（2）医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；（3）验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；（4）消防部门出具的验收意见；（5）建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见。该审批事项不收费。医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理受理通知编号：人员意见签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(核准变更登记事项)登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注
