1医疗机构执业许可证换证程序请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前三个月，向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料：（一）《医疗机构执业许可证延续申请书》（样表附后）一式两份；（二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结内容至少应包括：1.基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床位设置等情况；2.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况；3.接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况；4.发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件；（四）医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份;（五）资信证明一式两份（样表附后）。附件1：2医疗机构执业许可证延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：医疗机构基本情况医疗机构名称（第二名称）3医疗机构地址医疗机构执业许可证原有效期年月日至年月日所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系（1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他（）主管单位名称：经营性质⑴非营利性⑵营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名:性别：男□女主要负责人姓名:性别：男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：身份证号：身份证号：最高学历：最高学历：占地面积㎡建筑面积㎡其中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式门诊急诊住院□家庭病床□巡诊□其他核准登记床位数：张核准登记牙科诊椅数：张原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间：人员基本情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他4医生中西结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员管理人员康复治疗人员助产士营养师营养士仪器设备情况名称数量名称数量大（1）伽玛刀（10）Y—照相机5型仪器设备（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速机（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mAX以上光机（18）X—刀（19）眼科准分子激光治疗仪普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况6服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次病床周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次.收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理□住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07．儿科口07.01新生儿专业口02全科医疗科口07.02...
