腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X 线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L34 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接 种 史不详；未发现药 物 及食 物 过敏 史。 个 人史：出生并成 长于 山 东 省 ，无异 地 长期居 住史，居 住条 件 可 ，无阴 冷 潮湿 之 弊 ，生活 上 无特 殊 嗜 好。 婚 育 史：已 婚 。育 一 男 一 女 ，配 偶 及子 女 体健。 家 族 史：无家 族 遗 传性疾 病史。 体格 检查 T：36℃ P ：76 次 /分 R：20 次 /分 BP：140／ 90 ㎜ /Hg 发育 正 常 ，营 养 一 般 ，表 情 痛苦 ，神 志 清 楚 ，查体合 作，自动 体位 。舌 质淡 , 苔 白 腻 ，脉 迟 缓 。全 身 皮 肤 黏 膜 无黄 染，各 浅 表 淋 巴 结无肿 大 。头 颅 大 小 形 态 正常 ，眼 睑 无浮 肿 ，双 侧 瞳 孔 等大 等圆 ，对 光 反射灵 敏 ，耳 鼻 无异 常 ，口 唇 无发绀 ，咽 部无充 血，扁 桃 体无肿 大 。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X 线检查：L4-5、L5-S1...
