共7 页 第 1 页 北京市特种设备检测中心 表式编号：BSEIC/JG0304-B/0 自动扶梯与自动人行道定期检验原始记录 检验报告编号：ZX-ZDFTDJ 使用单位 设备使用地点 设备名称 使用登记编号 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电动机功率 kW 检验日期 主要检验 仪器设备 本次检验使用的工具箱为 号 □万用表 □钳型电流表 □塞尺 □绝缘电阻仪 □转速表 □测温计 □照度计 □钢直尺 □其它 如： 仪器设备 状态确认 □在计量周期内 □功能良好 □满足检验要求 □因（ ）的原因不能使用 备注 检验人员： 、 校核人员： 共7 页 第 2 页 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012) 整机检验条件 □ 对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏； 注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定
填写说明 1、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效
2、A类、B类检验项目的检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因„„（原因）未检”
3、对于 C类检验项目的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写
4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文
