自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 第 2 页 共 10 页 填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签
维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”
7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验
2梳齿板夹异物保护、6
4非操纵逆转保护、6
7梯级或踏板的下陷保护、7
1检修控制装置的设置、7
2检修控制装置的操作、10
2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设
