共8 页 第 1 页 内控编号： 自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 报告编号 使用单位 维保单位 自检日期 共8 页 第 2 页 说 明 1、本报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于自动扶梯与自动人行道定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定； 5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目； 6、2.2 防护、6.2 梳齿板夹异物保护、6.4 非操纵逆转保护、6.7 梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2 检修控制装置的操作、10.2 扶手带的运行速度偏差等 7 个项目，对于制造日期为 1998 年2 月 1 日以前的设备不作为否决项，按 C 项处理； 7、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 共8 页 第 3 页 信息表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电动机型号 电动机功率 kW 制动器型式 □机电式 □非机电式 年 度 自 检 结 论 该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验： * * * 审核： * * * 维保单位（盖章） 年 月 日 备 ...
