医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式第页共页被检查人;地址:市路号;邮编;法定代表人:;性别:女;职务:;电话:检查机关:检查时间2002年12月13日9时10分至10时30分检查地点:××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现:1、未见有《医疗机构执业许可证》。2、门口外面挂有“张三诊所,专治性病”的牌子。3、张三正在为李四看病开处方,张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。5、见有一个听诊器、一台血压计。6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。(现场拍摄*张照片存档)7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期(有效期2001年6月,批准文号:………8、由张三开具的处方单32张(处方日期2002年8月1日到2002年12月13日),由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存,文号:*卫证保决(200*)**号。9、抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以下空白以上情况属实被检查人签名:张三卫生监督员签名证件号2002年12月13日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式被检查人;地址:市路号;邮编;法定代表人:;性别:女;职务:;电话:检查机关:检查时间2002年12月13日9时10分至10时30分检查地点:××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现:1、正在开门执业,见有《医疗机构执业许可证》,登记号:------,有效期为:----,其许可的诊疗科目有:内科、外科。2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查,李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》,见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。见有妇科检查床1,妇科检查器械1包。3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴,为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》,见有郑兰签字的注射单5张。4、检查室有1台B超机正在开机状态,见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1本,里面记录有:检查日期2002/02/12---2002/12/13,共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张,病人名字是-------B超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。9、办公室抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以上情况属实被检查人签名:张三卫生监督员签名证件号2002年12月13日年月日无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式被询问人性别:年龄:岁,民族:,身份证编号工作单位:,住址:××市××路×号,与被调查人的关系:询问时间2002年12月13日13时25分至14时10分询问地点:卫生监督员出示证件后询问,询问内容:告知:我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员,这是我们的工作证件(证件号:SD-Q070230016(C)、SD-Q070230138(A))请你审查,今天对你行医的问题向你了解情况,你应当实事求是地回答,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实,否则由此产生的后果你要负责,你听清楚了吗?答:听清楚了。问:请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答:我叫张三,今年30岁,莆田人,身份证号码:-------------地址:------,联系电话:5678243,这家诊所是我开的。问:这家诊所开多久?有没有《医疗机构执业许可证》?答:我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。问:这家诊所共有几个人在给人看病?答:就我一个。问:你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》?哪个医学院校毕业的?答:我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》,我是祖传行医的。问:这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的?他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗?答:是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗,王友是感冒用青霉素治疗。问:这32张处方都是你开出的吗?日期对不对?共收了多少钱?有没有给病人开发票或收据?平时有没有记账。答:是我开的处方,日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张,就是这本,但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实!签名和日期被询问人签名:张三卫生监督员签名4、患者、患者家属的询问笔录样式告知:………答:听清楚了。问:请介绍你的个人...