传染病疫情信息报告登记表

学校名称（公章）疫情发现方式晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他___________病例信息（不足可另附页）序号姓名班级性别年龄患病（疑似病）名称主要症状诊断医院发病日期离校（缺勤）日期123456789101112发病（疑似病人）总人数目前实行的措施：法中小学传染病疫情信息报告登记表法中小学晨检（午检、晚检）情况汇总表日期应到人 数有发热（体温超过度）、皮疹、腹泻、黄疸咳嗽等身体异常传染病早期症状以及疑似传染病学生数有异常症状学生所在班级及统一班级缺勤情况缺勤异常症状学生所在宿舍及统一宿舍缺勤情况备注班级人数班级人数宿舍人数宿舍人数报告时间： 年 月 日 时 分上报单位：学校疫情报告人（签字）：联系电话：