关于医院委托书模板 医院委托书模板 1 患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______ 受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________ 有效证件号码：_______________住址：_____________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_________(手印)______年______月______日 受托人签名：_______(手印)______年______月______日 医院委托书模板 2 兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。 此致医院 户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日 医院委托书模板 3 姓名：______性别：______年龄：______住院号：______ 委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________ 有效证件号码：____________________ 住址：_____________________________ 被委托人：______性别：______年龄：_____ 联系电话：___________________________ 有效证件号码：______________________ 住址：_______________________________ 与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。...
