2024 年浙江省医院感染管理质控检查表总分：100 分+50 分〔每项扣分不倒扣〕检查内容得分 检查方式得分方法扣分及原因1、根据?医院感染管理方法?，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科〔100 张床以上〕，职责明确，配备的人员满足开展工作的需要〔每 250 张床位配备 1 人〕5现场查看与资料相结合无独立医院感染管理科扣 5 分，人员每少 1 人扣 2 分。2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度方案与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改良措施，能表达持续质量改良5查看资料无记录扣 5 分，记录不全扣 2 分3、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点工程的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染〔至少一个病种〕、透析相关感染等。对以上感染实行措施积极预防与控制20现场查看与资料相结合管理有制度、措施 每个工程 4分，未进行管理扣 4 分，局部进行管理扣 2 分。4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察 5 例医务人员洗手的依从性〔洗手率，含用速干手消毒剂消毒手〕，洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。〔查看全院 2024 年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量〕15现场查看，计算使用量设施 5 分，依从性 10 分。设施每项不符扣 3 分，每位医生人员依从性 2 分。5、MRSA 的控制措施，包括如何发现〔诊断〕、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施〔标识〕、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。10到发生 MRSA 的病房询问医务人员的做法，现场检查未监测扣 20 分，工程缺 1 项扣 5分6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌，消毒供给室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改良措施。10 现场抽查器械的清洗质量与灭菌方法1 件 为 手 术 器 械包，1 件为自行清洗抽查 2 件医疗器械的清洗与灭菌，每件不符扣 2 分，消毒供给中心布局不合理扣 2 分，清洗、灭菌不符扣 2 分，监测不到位扣2 分7、手术前备皮情况〔脑外科除外〕：应做好每位患者的皮肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野10询问 2 名患者与检查未清洁皮肤扣 4 分；不需脱毛而脱毛扣 2 分；手术前 2 天脱毛扣...
