请根据“注意事项”正确填写本表各栏此框内容由国家知识产权局填写⑦有用新型名称 ①申请号 （有用新型）② 分案提交日⑧发明人 ③ 申请日④ 费减审批⑤ 向外申请审批⑨ 第一发明人国籍 居民身份证件号码 ⑥ 挂号号码⑩申请人申请人(1)姓名或名称 申请人类型 居民身份证件号码或组织机构代码 请求费减且已完成费减资格备案电子邮箱 国籍或注册国家（地区） 常常居所地或营业所所在地 邮政编码 电话 省、自治区、直辖市 市县 城区（乡）、街道、门牌号 申请人(2)姓名或名称 申请人类型 居民身份证件号码或组织机构代码 请求费减且已完成费减资格备案国籍或注册国家(地区) 常常居所地或营业所所在地 邮政编码 电话 省、自治区、直辖市 市县 城区（乡）、街道、门牌号 申请人(3)姓名或名称 申请人类型 居民身份证件号码或组织机构代码 请求费减且已完成费减资格备案国籍或注册国家(地区) 常常居所地或营业所所在地 邮政编码 电话 省、自治区、直辖市 市县 城区（乡）、街道、门牌号 联 系 人姓 名 电话 电子邮箱 邮政编码 省、自治区、直辖市 市县 城区（乡）、街道、门牌号 代表人为非第一署名申请人时声明 特声明第 署名申请人为代表人 专利 代 理 机构声明已经与申请人签订了专利代理委托书且本表中的信息与委托书中相应信息一致名称 机构代码 代理人(1)姓 名 代理人(2)姓 名 执业证号 执业证号 电 话 电 话 分 案申请原申请号 针对的分案申请号 原申请日 年 月 日要求优先权声明原受理机构 名称在先申请日在先申请号已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出已在规定的学术会议或技术会议上首次发表他人未经申请人同意而泄露其内容 不丧失新颖性宽限期声明 保密请求本专利申请可能涉及国家重大利益，请求保密处理已提交保密证明材料 声明本申请人对同样的发明制造在申请本有用新型专利的同日申请了发明专利
