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护理文书书写基本法律规范 篇一：护理文件记录单书写法律规范及要求(2024 新修订) 护理文件书写法律规范及要求 〔2024 年修订〕 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2024〕125 号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。 2.护理文书均可以采纳表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2024 年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2024〕13 号文件精神 1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2. 鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书 3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本法律规范》的通知【2024】125 号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录。 2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。 3.自 2024 年 7 月 1 日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施状况。 4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。 新法律规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉 对待，认真保管。依据卫生部《病历书写基本法律规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及 06 版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，现将有关要求和格式法律规范如下： 1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本法律规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习同学不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士 批阅、...