1/9病案管理委员会会议记录会议时间：2012 年 3 月 22 日 1 会议地点：六楼楼会议室参加人员：田成武宇驰由淑英管相友王辉马仁刚徐金江会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于 3 月 22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题：1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。3）、个别科室诊疗计划过于简单。4、病程记录存在的问题：1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的2/9疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知。7、个别病历护理文书记录不规范。8、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点：1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。3、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。4、组织病案管委会成员及各科室质...
