附件2:黑 龙 江 省 房 屋 建 筑 和 市 政 根 底 设 施 工程施 工 平 安 监 督 管 理 资 料 格 式 参 考 样 本〔2024 年〕编号： 〔年〕 〔月〕 〔序号〕工程施工平安监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建 档 日 期存档日期： 哈 尔 滨 市 建 设 平 安 监 察 站平 安 监 督 申 请 书 〔监督机构〕：我单位现申请办理 工程的平安监督手续并提交如下资料：1、?平安监督登记表?；2、危险性较大〔超过一定规模的危险性较大〕分局部项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、平安生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用方案；6 、施工现场总平面布置图；7 、施工进度方案表〔图〕；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位工程负责人考核证、平安管理人员〔符合规定数量〕考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安生产承诺书。申请单位： 〔建设单位公章〕 年 月 日建设单位工程负责人〔签字〕：联系 ： 平安监督登记表 编号： 工程概况工程名称 〔 工程工程 标段〕工程地点 市、县〔市〕区〔 街 交口或 街路 号〕合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、平安生产标准化创立目标〔合格、优良〕□新建 □改扩建 □其他勘察单单位全称工程负责人设计单单位全称工程负责人建设单位单位全称工程负责人联系 监理单位单位全称工程总监姓名联系 注册证书号平安监理姓名联系 注册证书号平安监理证号施工总承包单位单位全称公司平安管理负责人联系 平安考核证号工程负责人姓 名联系 注册证号平安考核证号现场专职平安管理人员姓 名岗位证号平安考核证号姓 名岗位证号平安考核证号姓 名岗位证号平安考核证号平安监督登记表〔单位工程分表〕单位工程名称工程概况建筑规模〔建筑面积 或 体量〕〔m2、m、km〕工程总造价 万元结 构 / 层次〔结构/ X﹢XX〕建筑总高度专业分包单位单 位 名 称1分包分局部项工程名称平 安 生 产许 可 证 有效期工程负责人平 安 考核证号联系 单 位 名 称2分包分局部项工程名称平 安 生 产许 可 证 有效期工程负责人平 安 考核证号联系 单 位 名 称3分包分局部项工程名称平 安 生 产许 可 证...
