母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书 申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号卫 生 部 制医疗保健机构简况机构名称机 构 评 审 批 准 等 级 ： 级 等登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）隶属关系 ⑴ 中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办 事 处 属 ⑺ 乡 （ 镇 ） 属 于 ⑻ 村 属 ⑼ 其 他 （ ）主管单位名称服 务 对 象 ⑴ 社 会 ⑵ 内 部 ⑶ 境 外 人 员 ⑷ 社 会 + 境 外 人 员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真邮政编码 □□□□□□法定代表人姓名 性别 □男□女主要负责人姓名 性别 □男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 张建筑面积业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验...