股 权 托 管 登 记 申 请 表公司全称： 公司指定联系人： 联系 ： 填表日期： 重庆联合产权交易所监制重庆联合产权交易所：为进一步标准和加强公司的股权管理，促进公司标准运作防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家及重庆市有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会
关于同意公司股权到重庆联合产权交易所托管登记的决议
，特申请本公司股权在贵单位办理集中托管登记，并承诺本公司股权经托管后，依照贵单位的相关规那么进行管理
本公司同时对以下表 1－表 4 填写内容的真实性、准确性负责，并同意承当相应的责任
托管公司〔盖章〕：法定代表人〔签字〕：〔授权经办人〕申请日期： 年 月 日表 1：公司根本资料登记表公司全称公司简称设立时间住所设立方式营 业 执 照 号组织机构代码注册资本开户行及账号通讯地址 公司网址联 系 股份构成股份性质国家股国有法人股社会法人股自然人股其它合计持股人数持 股 数所占比例公司近三年财务状况及其分红情况年度股份总数总资产〔万元〕净资产〔万元〕利润总额〔万元〕净利润〔万元〕净资产收益率分红情况公司经营范围备 注表 2：公司简介及沿革情况公司简介公司所处行业特征、技术特点、在同行业中所处地位、市场前景公司沿革情况简述成立背景、公司近三年对外投资情况、重大业务调整、公司业绩、增减资情况等
表 3：公司主要股东持股情况〔前十名股东〕 截止时间： 年 月 日股 东 名 称股权性质持股数量〔万股〕持股比例〔%〕合 计备 注表 4：公司董事、监事及高级管理人员姓名、持股情况 截止时间： 年 月 日名称姓名持股数持股比例名称姓名持股数持股比例董事长监事会主席副董事长监事董事监事董事监事董事监事董事经理董事副经理董事副经理董事副经理董事副经理董事副经理董事财务负责人董事其他高管董事董事董事董事董事股权托管初始登记所需资料清单1、
股权托管登记申请表
