№:验 收 申 请 表合同编号：黔科合星字〔 〕 号 工程名称： 承当单位： 起止年限： ： 联系 ： ： 电子信箱： 单位地址： 邮政编码： 2024 年 6 月 制一、工程主要开发内容、工程目标任务及完成情况〔500 字以内〕： 二、工程主要技术指标完成情况：1．合同指标2．实际完成指标其它需说明的情况：〔50 字以内〕三、工程设计生产规模及目前实际到达的生产规模：1．设计年生产规模2．实际到达年生产规模四、工程估计经济效益及目前实际到达的经济效益〔万元〕1．估计年产值〔销售收入〕1-1．实际到达年产值〔销售收入〕2．估计年税金：2-2．实际到达年税金3．估计年利润3-3．实际到达年利润五、工程实施以来的累计效益〔万元〕：累计产值〔销售收入〕累计缴纳税金累计实现利润其它说明：六、工程实施带来的社会效益及生态效益〔含人员培训、新增就业人数等〕：〔100 字以内〕七、工程方案投资〔合同额〕额及实际投资额〔万元〕方案投入 额〔 合 同数〕总投资星 火专 项贷 款部 门匹 配自 筹 备 注实际投入额其它说明：〔100 字以内〕八、星火专项资金的主要用途：〔300 字以内〕 财务负责人： 日期：九、主要完成人员名单〔按完成工程奉献大小顺序排列〕：序 号 姓 名单 位职 务〔职称〕电 话1．2．3．4．5．6．十、验收专家组推举名单：序 号姓 名单 位职 务〔职称〕电 话1234567891011十一、工程完成单位自我评价意见〔300 字以内〕： 负责人： 日期：十二、市、州〔地〕科技局或省级归口管理部门意见〔主要对该表填写情况是否如实作出评价〕： 负责人〔单位盖章〕： 日期：十三、工程方案下达部门意见： 负责人： 日期：十四、省科技厅意见： 负责人： 日期：附 1：验收意见〔原件复印附后〕 验收专家组长： 日期：附 2: 验收专家组名单〔原件复印附后〕序号姓 名单 位职 称现从事专业签 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
