工作负责人（监护人）2
工作班人员：(不包括工作负责人)共 人3
工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）： 4
工作任务：工作地点或地段（注明分支线名称、线路名称）工 作 内 容5
计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6
工作许可人所做的安全措施 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电的线路）： 保留或邻近的带电线路、设备：1）保留或邻近的带电线路、设备： 其他安全措施和注意事项：1 ）核准作业地点杆号与工作票所列作业地点杆号相符，并确 定在停电范围以内
2 ）进入作业现场后工作负责人仔细向工作班成员宣读工作票
使工作 班成员明确工作任务、停电范围及安全措施
3 ）接到许可命令后工作负责人应指派专人 （戴绝缘手套）进行验电，装设好高、低压接地线，并设专人监护
4 ）现场人员戴好报警式安 全帽，登高作业检查好登高工具，系好安全带，作业时设专人监护
5 ）作业现场设好临时围 、 遮拦，防止车辆行人进入作业区下方，用绳索传递工器具、材料，严禁抛扔
6) 登杆作业前 检查电杆，电杆有裂纹实行安全措施后登杆作业
7) 作业结束，检查线路及设备上无遗留物 ， 地线全部拆除，实行的安全措施已全部恢复，人员全部撤离现场，向许可人交令
应挂的操作接地线：线路名称及杆塔号组数-线路名称及杆塔号组数工作票第一签发人签名 年 月 日 时 分签发工作票第二签发人签名 年 月 日 时 分签发工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票7
确认本工作票 1 ~ 6 项，许可工作开始许可方式许可人工作负责人签名许可工作时间 年 月 日 时 分8
工作班组所做的安全措施：断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器： 应挂的工作接地线：线路名称及杆塔号Ｇ：检车分 3#小
