三类人员安全生产考核合格证书注销申请表

三类人员安全生产考核合格证书注销申请表姓 名性 别出生年月身份证号码工作单位联系电话证书类别□A（企业主要负责人） □B(项目负责人） □C（专职安全生产管理人员）证 书编 号核发时间注销原因注销诚信声 明此注销手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。注销人签名: 年 月 日所在单位意见： 经办人： 单 位:(公章）单位公章：年 月 日市、县（市）级建设行政主管部门或省有关厅局意见: 经办人： 单 位：(公章)单位公章：年 月 日备注：注：注销手续需提供三类人员证书原件和复印件。