个人独资企业登记(备案）申请书注:请认真阅读本申请书《填写说明》,按要求填写
□ 基本信息名 称备用名称 1备用名称 2备用名称 3名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码经营场所 省 市 县（市/区） 镇(乡/街道) 路（村/社区) 生产经营地 省 市 县（市/区) 镇（乡/街道） 路(村/社区） 联系电话邮政编码□ 设立投资人姓名从业人数投资人居所经营范围□ 变更变更项目原登记内容申请变更登记内容变更为以家庭共有财产作为出资的,家庭成员应签名: □ 备案分支机构备案事项□ 增设分支机构 □ 注销分支机构 □ 分支机构变更名称名 称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期其 他 □投资人的出资额 □ 投资人的出资方式 □ 联络员 □ 财务负责人□ 注销注销原因 □ 投资人决定解散
□ 投资人死亡或者被宣告死亡,无继承人或者继承人决定放弃继承
□ 依法被吊销营业执照或被撤销、责令关闭
□ 法律、行政法规规定的其它情形:
分支机构注销情况 □ 已办理完毕 □ 无分支机构清税情况(国税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务清税情况（地税） □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务□ 申请人声明 本企业依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效
投资人签字：或清算人（仅限于注销登记）签字： 企业盖章 年 月 日附表 1投资人信息姓 名性 别出生日期民 族文化程度政治面貌移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码居 所邮政编码出资额 万元出资方式 □ 以个人财产出资
□ 以家庭共有财产作为个人出资
出资人的家庭成员签名: 申请前职业状况（身份证件复印件粘贴处）投资人签字： 年 月 日附表 2联络员信息□ 联络员为指定人员姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证
