施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称: 工程名称（适用于道路施工及桥梁架设）临近高压线施工安全专项方案编制人:____________ （职务）:____________审核人：____________(职务）：____________审批人:____________(职务)：____________编制单位:_______________________________编制时间:__________________一、工程概况工程名称:工程地址：工程简介:工程内容(涉及工程配套设施，附属工程项目),工程建设规模致： （监理公司） 我方已根据施工合同的有关规定完成了临近高压线施工安全专项方案 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查
附件：监控高压线施工安全（专项施工方案） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审核意思： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 线路保护区内施工的情况说明：1
工程施工涉及高压线路名称，杆号，交跨或平行线路情况；2
与高压线交跨距离或临近保护区水平距离（要求具体实测数据）,高压线保护区范围内存在的施工机械及基本施工概况;3
临近高压线施工的危险源分析
二、编制原则1
编制依据⑴ 国家、浙江省、温州市政府的有关政策、法律、法规；⑵ 现行的设计法律规范、施工法律规范、验收标准；⑶ 设计院提供的相关设计图纸及文件；⑷ 前期实地勘察及可行性讨论；⑸ 工程名称+具体实施性施工方案；⑹ 根据《国家电网公司电力安全工作规程》(电力线路部分）和《架空输电线路运行规程》（DL/T741-2024)高压导线安全距离 电压等级(kV）35110220500安全距离（m)垂直5569水平3458
