附件 1：产前筛查建议书 孕妇姓名： 采血单位： 采血单位标本编号： 尊敬的孕妇：在您腹中的胎儿有没有严重遗传病和出生缺陷，是您和我们共同关怀的问题。您在我院可以通过抽取外周血 3ml 做产前筛查，检测您血液中有关标记物的浓度，结合您的年龄、体重、孕周、是否吸烟等因素，计算出胎儿可能患有 21 三体、18 三体、神经管缺陷等病的风险率,以便医生综合评估胎儿异常的风险.为了减少出生缺陷的发生，建议您于怀孕 10－20 周，到医院实行空腹静脉血进行产前筛查.若产前筛查结果是高风险，还应当进一步看遗传咨询门诊,商讨进行产前诊断的可能性和必要性。 是否同意做产前筛查： 孕妇签名： 联系地址： 联系电话： 医师签名： 谈话时间: 年 月 日 时 分附件 2： 医院产前筛查报告单 采血单位: 孕妇姓名： 出生日期： 年 月 日 民族： 籍贯： 标本编号：A 末次月经： 年 月 日 孕前月经：□规则 □不规则 月经周期: 天 送检科室： 临床诊断： 采血日期: 年 月 日 病舍病床号： 采血时体重: Kg B 超测量的孕龄： 周 吸烟：□是 □否 □双胎妊娠 □IVF-ET □保胎 使用胰岛素：□是 □否 异常妊娠史：□21 三体 □18 三体 □神经管缺陷 □自然流产 □其它 检测项目：（请医师在检测项目栏打√ ) 送检日期： 年 月 日 送检医师签名： 检测项目测定值中位数倍数（MoM）筛 查 风 险 值PAPP-A mU/L 唐氏综合征风险率：1/18 三体综合征风险率:1/开放性神经管畸形风险率：1/腹裂畸形风险率:1/注:风险率＜1/270 者,可视为低风险.Free β—hCG ng/mL AFP kIU/L uE3 nmol/L Inhibin—A pg/mL 重要声明：产前筛查可以对胎儿患病风险提供重要信息，但它不是确诊方法，不能据此做出终止妊娠的决定!假如风险率较高,则应当向有关医生咨询。 报告日期： 年 月 日 检验者: 审核人： 附件 3： 产前诊断知情同意书 医院羊膜腔穿剌术产前诊断知情同意书 兹有 G P 孕 周，因为具有下述的产前诊断适应症之一:1、35 岁以上的高龄孕妇；2、产前筛查筛选出来的高危人群；3、曾生育过染色体病患儿的孕妇；4、产前检查怀疑胎儿可能患染色体病的孕妇；5、夫妇一方为染色体异常携带者;6、孕妇可能为某种 X－连锁遗传病基因携带者；7、其他，如：经过遗传咨询，孕妇具备以上打“√"的产前诊断指征，需要对胎儿进行:① 胎儿染色体、②胎儿单基因遗传病、③胎儿染色...
