附件 3 基层医疗机构医院感染法律规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所 [ 医务室 ]) 项 目检 查 要 点整 改 台 账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人,职责明确，仔细履职 2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1
本单位法人为责任人，职责明确2
有专人负责院感工作3
全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、法律规范、标准、指南等要求，结合本单位实际,及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并仔细执行2、至少包括:医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等 相关工作制度，流程不健全，抓紧时间仔细整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测法律规范》等相关要求，法律规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理法律规范》等相关要求，仔细执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并法律规范上报医院感染暴发事件3、根据制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练,并及时完善应急处置预案1
未开展医院感染病例等监测2
未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关法律规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告法律规范，记录详实
监测结果不达标时，及时进行原因分析,制定
