大学生预征对象登记表（样表）姓 名张三曽用名无性别男(照片）请将个人免冠照片上传扫描出生日期政治面貌（加入时间)团员 民族汉族籍贯河南漯河舞阳县户籍类别城镇宗教信仰无独生子女独生子女婚姻状况未婚从业类别学生公民身份号 码文化程度一本、二本、专科专业名称车辆与交通工程学院热能与动力工程班毕业（就读学校)河南科技大学学习类型普通全日制学制时间年—常住户籍所在地河南省漯河市舞阳县参军意向陆军或海军空军武警学 校所在地河 南 省 洛 阳市涧西区应征地河南洛阳涧西区河南科技大学职业资格证书及等级无（若有请据实填写）通信地址及邮编河南省漯河市舞阳县保和乡大李村号楼门室，邮编:本人手机及家庭电话主要经历起止时间 所在学校或单位 职业 证明人年月至年月在小学学习学生 年月至年月 在中学学习 学生 年月至年月 在高中学习 学生 年月至年月 在河南科技大学 学生 就读学校对本人在校期间表现及文化程度鉴定意 见(学院填写鉴定意见）责任人签名: （辅导员签字) 单位盖章：(学院行政章)联系电话： 年 月 日兵役机关对本人是否确定为预征对象结论意见责任人签名: 单位盖章：联系电话： 年 月 日
