奥麒口腔医院病历管理制度在诊疗工作中,诊疗水平、病历书写质量如同一面镜子，其质量高低直接反映出医院法律规范化管理工作中的水平
而且折射出医务工作者的综合功底，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用
也是支付医疗费用的重要凭证，处理医疗问题和评定伤残的客观依据，为此制定本制度
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、法律规范
法律规范使用医学术语,文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确
病历首页上要求填写的内容不能留有空项
二、病历书写要按要求仔细填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
三、病历应当有本人或监护人签字,对需要取得患者书面同意进行诊疗活动的，应当签署知情同意书
四、病历应当在所有诊疗结束 24h 内完成，一月一交，住院病历在出院 24h 内完成即交
五、归档时间，所有门诊病历按月收集、检查、归档
六、转科患者病历在病历续页上书写完成，诊疗结束后归档
七、病历质量检查实行分级检查制度 一级病历质量检查，由科室主任负责检查，每月检查，要有记录
二级病历质量检查,由质控人员负责,每月检查一次
八、所有纸质病历应有相应的一份电子病历，每位患者的病历号应统一成一个
九、所有病历资料一律不得外借
本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者,必须按规定办理借阅手续，阅后及时归还
十、病历由实习医师负责书写，经上级医师审查签字,并做必要的补充修改
十一、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录
请他科医师会诊由会诊医师仔细填写记录并签字
十二、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单
麻醉术前访视记录、麻醉记录等由麻醉医师填写
十三、凡移交病人均需由交班医师作
