高等学校学生及家庭情况调查表学校： ________________ 专业：年级： __ 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政 治 面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 儿□是□否残疾□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：。其他情况：.签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－注： 1 、学生应仔细、详细填写此表中的所有内容 , 并保证所填信息真实有效 . 学校如发现填写不实者 , 后果学生自负 . 2 、此表请用钢笔或碳素笔填写 , 请勿用圆珠笔填写 。 家庭经济困难证明：是省县（村民委员会或居民委员会)人,年考入____________ ,其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因),无力支持其完成学业，拟申请学校给予资助。特此证明。经办人：村民(或居民）委员会（公章）年月日上述情况属实.经办人：街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门）（公章) 年月日
