上海市建筑施工企业重要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表企 业 名 称 申请人姓名 身份证件号 申 请 时 间 年 月 日 申 请 类 别 初次申请[ ] 延期申请[ ]上海市建设和管理委员会编制填 写 说 明1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要详细，申请表封面应有申请人签名，所在单位签订意见并盖企业公章。2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人假如是初次申请，请在“初次申请”后的方括号内打勾，假如是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。3．“基本状况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”初次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写获得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书状况。4．“工作简历”、“安全生产业绩”应准时间次序分别填写，“工作简历”一项最多填 5 项；“安全生产业绩”栏的“受惩罚状况”填写重要为事故惩罚状况。5．“证书使用状况”填写证书被注销、变更和延期等状况。基 本 情 况姓名性别出生日期一寸免冠照片证件号证件类别□ 身份证□ 考核合格证书人员类别□企业重要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员一寸免冠照片（稍加粘贴）参与考试时间考试成绩所在企业名称企业联络电话-资质等级壹级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职 称学 历学位执业资格参与工作时间合计从事安全生产管理工作年限接受安全教育、培训及考核状况证书使用状况工 作 简 历序号聘任起止时间工作单位职务12345安全生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见 （公章） 年 月 日市建委审查意见 （公章） 年 月 日备注
