（样 本）编号：郑州市工伤认定申请表申请人：受损害职工：申请人与受损害职工关系:申请人联系地址：申请人联系电话:申请日期: 年 月 日郑州市人力资源和社会保障局 制职工姓名张 三性别男出生日期1985 年 6 月 5 日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（受伤职工手机号）家庭地址河南省郑州市伏牛路 315 号 XX 小区邮政编码4500XX工作单位河南省天河制药有限公司联系电话（单位经办人员手机号）单位地址郑州市惠济区天河路 29 号邮政编码4500XX职业、工种或工作岗位装瓶工参加工作时间2024 年 9 月事故时间、地点及主要原因2013 年 5 月 19 日 14 时 20 分，天河制药有限公司总装车间,操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间2013 年 5 月 19 日受损害部位右手拇指职业病名称(非职业不填）接触职业病危害岗位（非职业不填)接触职业病危害时间（非职业不填）1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 工伤职工姓名1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等1、单位申报的填写 单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写不 填1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话损害经过简述（可附页）受伤具体情况不同，此经过仅供参考2013 年 05 月 19 日 14 时 20 分左右，张三 XXXXXXXXXXXX 时不慎被XXXXX 机器挤伤右手拇指 。之后 XXX 拨打了 120 急救电话,被送往 153医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX 外伤。受损害职工或近亲属、工会组织意见： 申请 右手拇指 部位工伤认定。 签 字： XXXX 年 XX 月 XX 日用人单位意见: 情况属实,同意申报工伤认定. 经办人签字:张 XX（公章）XXXX 年 XX 月 XX 日社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日说明： 1、假如先后去了多个医院，详细经过及诊断都要写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见（或初步诊断）完全一致。必须工伤职工本人签字或家属签字，单位不得代签，并按指印。上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊断证明书一致，不得随意改变说法。负责人签字：备注:申请人与受伤职工关系证明（样本)：(用人单位申请工伤认定时使用)授 权 委 托 书委 托 人:身份证号：被委托单位：被委托单...
