编号：工 伤 认 定申 请 表申请人：受损害职工：申请人与受损害职工关系:填表日期： 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受损害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受损害经过简述（可附页） 申请事项: 申请人签字：年 月 日 用人单位意见：经办人签字(公章）年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字: 年 月 日 负责人签字：(公章）年 月 日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚. 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受损害部位一栏填写受损害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受损害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结果. 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受损害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三)因工外出期间，由于工作原因受到损害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明; (六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明; （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受损害职工或者其近亲属、工会组织...
