康复科评定记录表样本

运动疗法（PT)初期评定记录表姓 名 ： XXX 住 院 号 :XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度:XXX 利 手:右手 申请医师：XXXX 申请时间：2024—10—20 病情摘要： 缘患者于 2024 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清 , 无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT 示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发 脑梗死 , 轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断：1. 脑梗死恢复期 2 。 高血压 3 级 极高危组 3. 高脂血症 主要问题:(1 ） 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ; 手Ⅰ期，无任何运动；右下肢Ⅳ期， 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。 (2 ）改良 Ashworth 痉挛 评定：右上肢屈肌肌张力 2 级，伸肌肌张力 1 级，右下肢屈肌张力 0 级，伸肌张力 1 ＋级。 （3)Fugl—Meyer （ FMA) 运动功能评定 , 共 100 分，右上肢得分 27 分 ; 右下肢得分 23 分 . 总 分 50 分 处于 Ⅱ 级：明显运动障碍。 （4 ） Rivermead: 运动指数总分 15 分，患者得分 4 分 . 其中 : 床上翻身 , 卧→坐转移，坐位 平衡 , 独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。 (5 ） Berg 平衡量表评定 : 总分 56 分，患者得分 17 分，其中 由坐到站，双足并拢站立 , 站立 位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分； 独立站立 , 独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站 立得 4 分； 由站到坐 , 站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶 , 双足前后站立 ， 单腿站立均不能完成。 （6) 肌力评定 : 右上肢近端屈肌肌力 3 ＋级，伸肌肌力 4 －级 , 远端肌力 0 级 ; 右下肢近端屈 肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5 －级 , 远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1 ＋级。 治疗目标：短期目标： 1 。改善关节活动度，能独立完成坐 - 站转移 , 站立平衡达到 3 级 长期目标： 1 。恢复或接近正常步态 治疗计划： 1 ．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2 ．主动桥式运动 , 训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力 . 3 ．主动横向移动训练； 4 ．肩胛带抗阻力训练，...