清华大学继续教育学院报 名 登 记 表 填表日期： 年 月 日报名项目：姓 名性 别照片出生日期民 族最高学历婚姻状况户口所在地省 市（县）证件种类及号码毕业学校专 业联络电话（手机）（家庭）E-MAIL联络地址邮 编拟报专业教育背景（从高中填起）学校名称专 业所获证书/文凭起始时间工作经历工 作 单 位担任职务起始时间曾受奖惩家庭背景姓 名工 作 单 位与本人关系重要技能及专长★ 如有 IELTS 或其他英语考试（TOEFL、BEC、CET、TEM、PETS 等）成绩，请附上成绩单复印件或证书复印件。考试日期： 年 月 日所获成绩：信息反馈你是通过什么方式得知本留学项目的： □新浪网 □搜狐网 □清华大学网站 □其他（请注明）备 注个人申明： 本人郑重承诺，以上填写资料精确、真实。如有虚假，责任自负。 签名： 阐明：1、提交报名表时请将如下材料一并提交：★ 身份证复印件 2 份★ 最高学位证书、毕业证书公证件及加盖毕业学院公章的成绩单（需附英文翻译）各 3 份★ 由所在单位开具的工作证明，中英文各 2 份★ 一寸、二寸免冠彩色照片各 2 张 2、请在右上角贴好近期二寸免冠照片 3、可加附件阐明个人状况 4、本表格可以复印
