建设工程项目施工安 全 评 价 书证书编号: 监督编号：工程名称:工程地点：施工单位：项目经理： 安全员：建设单位:监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见： (公章) 法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价意见工程总体评价等级： （公章）安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人: 年 月 日建筑施工安全评价书（施工准备阶段)工程名称：工程地点:施工单位：项目经理： 安全员:建设单位：监理单位:大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评施工准备评价内容场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分自评等级自评意见: (公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分安全生产管理制度审查情况安全技术资料档案建立情况施工准备安全评价意见 施工准备安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站（公章）安监员： 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日建筑施工安全评价书（基础施工阶段)工程名称:工程地点：施工单位：项目经理： 安全员:建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评基础施工评价内容基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得...
