中国地质大学（北京)继续教育学院统考跨省异地报考申请表基本信息姓名彭阳性别男学号13专业土木工程身份证件类型A:□居民身份证B：□军人证件身份证件号码联 系 方 式报考科目■大学英语 B □大学语文 A □大学语文 B□高等数学 B□计算机应用基础应报考省份北京申请报考省份湖南缴 费 方 式□个人 □学习中心异地报考原因□出差、探亲■工作调动、搬家□考点在两省边界□考试比较方便异地招生（考生学习地和学习中心不在同一地区）□其它（请在下面的横线上注明）——-——————-———--—-—-———--——-——学生签名彭阳日期2024 年 1 月 6 日学习中心审核意见负责人签字盖章： 日期 年 月 日就读网院审核意见负责人签字盖章： 日期 年 月 日注：1
以上内容应由学生填写
2．学习中心签署审核意见后，复印 1 份留存，原件上报学院
3．学院最终审核批准，汇总后按程序上报网考办备案
4．本表由学院留存
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