心内科常见疾病随访工作计划

一、冠心病随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约冠心病介入手术医生,未手术者需预约住院主管的主诊医生,随访办根据主诊医师的随访预约登记，电话联系患者,提醒患者按时挂号复诊,并及时总结治疗、记录、归档。随访内容包括心肌缺血恢复情况(酌情做运动平板试验和动态心电图)、心功能情况（酌情做 NT-proBNP）、药物的依从性及副作用（酌情做肝功能、CK）、危险因素控制情况、对比剂肾病者肾功能情况等，根据随访结果调整治疗方案。如系高危胸痛而住院期间未介入治疗者，需了解原因,着重介绍专科介入治疗建议并签字，并按需继续预约下一次复诊。第二次随访在出院三月由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图,有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图和 NT—proBNP.有可能的话所有病人做室壁运动积分。根据随访结果调整治疗方案。若无心肌缺血客观证据，且植入金属裸支架者,可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者，继续原方案治疗。并按需继续预约下一次复诊.随访办根据主诊医师的随访预约登记，电话联系患者,提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。第三次随访在出院半年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成.随访内容与第一次随访相同;若第二次随访有心肌缺血客观证据，必须做运动平板试验和动态心电图，检验第二次调整治疗是否有效。检查结果仍有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查,评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据,且植入 X-Vine 或 NANO 支架者，可复查冠脉 CTA 或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者,继续原方案治疗.如系高危胸痛住院未介入治疗,或仍有反复胸痛发作，仍需继续着重介绍专科介入治疗建议。并按需继续预约下一次复诊.随访办根据主诊医师的随访预约登记,电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。第四次随访在出院一年由冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同；若有心肌缺血客观证据，收入院(或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，可复查冠脉 CTA 或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗.并按需继续预约下一次复诊。随访办根据主诊医师的随访预约登记,电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊,并及时总结治疗、记录、归档。第五次随访在出院两...