甘肃省慢性堵塞性肺病患者随访记录表姓名: 编号□□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状2 咳嗽3 咳痰4 喘息和胸闷5 气短或呼吸困难6 其他□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他:其他：其他：其他:体征身高（m)体重(kg) ／ ／ ／ ／体质指数 ／ ／ ／ ／口唇紫绀1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□下肢水肿1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支运动 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次呼吸锻炼 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次健康教育1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□心理调整1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□辅助检查服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□此次随访分类1
