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抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表

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抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表申请人:单位名称:联系电话:E-mail:通讯地址:样品名称:样品数量:样品来源:检测项目:1、 疱疹病毒 ( 体外 □ 体内 □ )2、 流感病毒 ( 体外 □ 体内 □ )3、 乙型肝炎病毒 ( 体外 □ 体内 □ )4、 心肌炎病毒 ( 体外 □ 体内 □ )5、呼吸道合胞病毒 ( 体外 □ 体内 □ )特别要求:(请用文字简要说明)申请人签字: 单位盖章: 日期:(此申请表复印有效)服务预约流程表及预约说明:网上预约↓填写申请表↓电话或 E-mail 联系↓签订服务合同↓送检样品和提供服务经费↓根据合同要求进行检测↓提供试验数据和评估报告

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