抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表

抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表申请人：单位名称：联系电话:E-mail:通讯地址:样品名称：样品数量：样品来源：检测项目:1、 疱疹病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）2、 流感病毒 （ 体外 □ 体内 □ )3、 乙型肝炎病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）4、 心肌炎病毒 ( 体外 □ 体内 □ ）5、呼吸道合胞病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）特别要求：(请用文字简要说明）申请人签字： 单位盖章： 日期：（此申请表复印有效）服务预约流程表及预约说明：网上预约↓填写申请表↓电话或 E-mail 联系↓签订服务合同↓送检样品和提供服务经费↓根据合同要求进行检测↓提供试验数据和评估报告