医院护理文书书写质量考核标准检查科室： 检查日期: 检查者： 总分：项目标准内容分值评分标准体温单有体温单.单项否决(丙)诊断填写正确。在 40—42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写正确，无漏项.4 分1 分/项新入院、转入至少 2 次/日，发热(体温≧37。5°C ）、危重、术后病人每日 4 小时测一次体温，连续测至体温正常 3 天。5 分1 分/项物理降温，体温低于 35°C,人工冬眠,脉搏短绌，心脏起搏器，机械呼吸等标识正确.4 分1 分/项入院时测量血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据医嘱和病情测量并记录,每周至少测量一次。（4 分）3 分1 分/项出入水量、大小便、药物过敏填写正确。5 分1 分/项体温单绘制法律规范、无间断、无漏项。4 分1 分/项医嘱单有长期医嘱和临时医嘱单。单项否决(丙）长期医嘱和临时医嘱单完整。单项否决（乙)长期医嘱处理正确、及时。6 分查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间，无签字，无停止时间，停止人未签字,扣 2 分/项。临时医嘱执行正确、及时.6 分查临时医嘱本,医嘱处理不正确扣 6 分，医嘱处理不及时扣 3 分，临时医嘱未及时执行扣 3分。医嘱处理、执行时间具体,字迹清楚、签名正规.6 分1 分/项;药敏试验结果标记及时、正确.2 分2 分/项护 理 记录单、临 床 输血 护 理记录单病危病人有护理记录。输血病人有输血护理记录。单项否决(丙)输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输上,输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束时间均记录完整。31 分/项输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间.61 分/项记录真实、客观、连续,反应动态变化，首次护理记录单体现专科特点,医学术语法律规范。61 分/项入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成。44 分/无记录;2 分/不及时记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。42 分/项体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录。41 分/不及时不法律规范病情变化随时记录。应用化疗药物和临时用药需要记录.54 分/无记录;2 分/不及时出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。42 分/项抢救危重症患者应及时记录，抢救记录应在 6 小时内补记44 分/无记录；2 分/不及时手 术 清点 记 录单、有手术清点记录单。单项否决（丙)页面干净、无涂改、破损。单项否决（乙)眉栏项目内容齐...
