护理文件书写质量考核标准(修订版)

高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门：检查日期： 检查人：编 号 ： HLB—ZLBZ—011—03制定日期：2024—12修订日期：2024-09—01修订版次：D—03 共 3 页执行日期：2024—09—10项目质量标准分值结构（2分）有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》2过程(96分）体温单24分使用电子打印体温单（产科新生儿体温单除外)2患者信息填写完整、准确1新入院、转入患者当日 6:00、14：00、18：00 测量、记录 3 次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后 3 天患者，每日 6:00、10：00、14：00、18：00 至少测量记录 4 次2发热患者（体温≥37。5℃）每日测 4 次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常 3 天2一般患者每日 6:00、14：00 测 2 次体温、脉搏、呼吸1手术患者术前晚 18：00 加测一次,手术日数标记正确1在 40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分.1各种特别标记绘制正确1入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录 24 小时出入量（不足 24 小时的注明小时数)1出入量与重症护理记录出入量相符1患者大便次数，时间以前一天 14：00 至当日 14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。1药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录.2脉搏短绌患者,心率、脉搏绘制正确1医嘱单9分打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清楚，无涂改。1患者信息填写完整、准确1医嘱用法开具正确2医嘱执行及时、正确2签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确26分《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护士或值班班护士完成2按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2评估有药物过敏史者,写明药物名称,并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入2项目质量标准分值过程（98分）5分《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项1记录时间具体到分钟1字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名2未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名14分《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改2告知完成后填时间，由患者或家属认可签字23分患者入院、转入 2 小时内进...