护理文件书写质量考核标准科室项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人体温单（15 分）1
姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整5缺一项或错一项扣 1 分2
在 40～42°C 之间的相应栏内填写:入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间
在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量
当日 6PM 以后入院的病人可不填大便次数
5缺一项或一项不符合要求扣 1 分3
新入院、转入、手术后、体温≥37
5°C 三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制 2 次，二、三级每天绘制1 次
体温≥39°C,4 小时记录 1 次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录
绘图点线清楚，法律规范、对时准确,成页及时打印5缺一项或一项不符合要求扣 1 分,拒测一次未记录原因扣 1 分医嘱单（15 分)1
姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整2缺一项或一项不符合要求扣 1 分2
转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名5缺一项或一项不符合要求扣 1 分； 3
成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改,日期法律规范3一项不符合要求扣 1 分4
护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱;无执照的护士不得独立执行医嘱
5一项不符合要求扣 5 分住院患者首次护理评估单（10 分）1
科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、2缺一项或一项不符合要求扣 1 分2
各“口”填写准确,资料收集属实,自理能力评估为部分或不能自理的需行 ADL 评分
“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL 评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠（尿)道造口、急救 120 送入院、无名氏5缺一项或一项不符合要求扣 1 分3
在 4 小时内完成并打印，护士书写签名正规,患者家属代签注明关系
