放射诊疗工作监督检查表医疗卫生机构名称: 负责人：联系人： 联系电话： 机构类别: 二级医院□ 一级医院□ 卫生院□一、调查项目 1.屏片 X 射线摄影机 台，使用 年;荧光屏透视机 台,使用 年;透视机(带影像增强器或平板探测器） 台,使用 年；计算机 X 线摄影(CR） 台，使用 台,使用 年；数字 X 线摄影（DR) 台,使用 年. 2.共有机房 间，门防护情况:有防护 间,无防护 间；窗防护情况：有防护 间，无防护 间；墙防护情况：有防护 间，无防护 间。二、基本检查项目1、放射诊疗许可证 有□无□放射治疗○核医学○介入放射学○X 射线诊断○ 无□ 超许可范围开展放射诊疗工作 有□ 无□2、《放射工作人员证》办理情况：放射工作人员数： 3、在岗放射工作人员职业健康检查情况：应查体人数：4、放射工作人员培训情况：应培训人数：三、管理制度及其执行情况 1、是否有放射诊疗安全防护管理制度 有□ 无□2、是否有放射诊疗操作规程 有□ 无□ 3、是否有借阅片管理制度 有□ 无□4、是否有放射诊疗质量考核制度有□ 无□5、管理制度是否执行落实 有□ 无□四、放射诊疗安全防护与质量保证 1、放射诊疗设备性能检测情况 是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测 有□ 无□ 有的查看检测报告书 2、场所防护检测情况 是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测 有□ 无□ 有的查看检测报告书 3、警示标志 是否设有电离辐射警示标志 有□ 无□4、机房门上方是否设工作状态指示灯 有□ 无□5、工作是否正常 是□否□五、应急救援预案 1、是否制定了应急救援预案 是□否□2、防护用品 是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品 是□否□3、从业人员资格 是否影像学专业学历 是□否□4、是否有专业进修经历或者影像工作经历一年以上是□否□六、放射工作人员职业健康监护与档案管理 1、健康检查结果告知 是否将职业健康检查结果告知放射工作人员 是□否□2、职业健康监护 是否根据规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急）是□否□是否定期接受卫生防护知识培训 是□否□是否接受个人剂量监测 是□否□是否落实放射工作人员保健津贴及休假制度 是□否□3、档案管理 是否建有放射诊疗卫生防护档案 有□ 无□ 是否建有放射工作人员健康档案 有□ 无□是否建有卫生知识培训档案 有□ 无□是否建有个人剂量监测档案 有□ 无□档案是否法律规范,是否便于长期保存 有□ 无□医疗机构负责人（签字）： 卫生监督协管员（签字）:年 月 日 年 月 日
